WNIOSKI DO POBRANIA

 


Wykaz załączników:


1.Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków finansowych PFRON:

  • kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o grupie inwalidzkiej Wnioskodawcy, zaświadczenia o pobieraniu zasiłku pielęgnacyjnego przez rodzica/ opiekuna dziecka niepełnosprawnego lub orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 01.01.1998 r.,
  • faktura określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup.
  • kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie.

W przypadku zleceń elektronicznych:

  • kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o grupie inwalidzkiej Wnioskodawcy, zaświadczenia o pobieraniu zasiłku pielęgnacyjnego przez rodzica/ opiekuna dziecka niepełnosprawnego lub orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 01.01.1998 r.,
  • faktura określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup,
  • kopia zrealizowanego zlecenia (strony 1-5) na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie.

2.Wniosek o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej ze środków finansowych PFRON (maksymalne dofinansowanie do 80% całości inwestycji):

  • kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu) lub równoważnego,
  • zaświadczenie lekarza specjalisty określające rodzaj sprzętu rehabilitacyjnego niezbędnego do rehabilitacji,
  • wycena przedmiotu dofinansowania.

3. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym:

  • kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu) lub równoważnego,
  • wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny,
  • w przypadku dzieci kopa legitymacji szkolnej lub zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły.

4. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych (maksymalne dofinansowanie do 95% całości inwestycji):

  • kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o grupie inwalidzkiej Wnioskodawcy, zaświadczenia o pobieraniu zasiłku pielęgnacyjnego przez rodzica/ opiekuna dziecka niepełnosprawnego lub orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 01.01.1998 r.,
  • kopie orzeczeń lub zaświadczeń o których mowa w pkt. 1 dotyczących osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą,
  • aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu,
  • udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (kserokopia aktu notarialnego, umowy najmu),
  • zgoda Właściciela, w przypadku gdy likwidacja barier ma nastąpić w lokalu, którego właścicielem nie jest Wnioskodawca.

5. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych (maksymalne dofinansowanie do 95% całości inwestycji):

  • kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o grupie inwalidzkiej Wnioskodawcy, zaświadczenia o pobieraniu zasiłku pielęgnacyjnego przez rodzica/ opiekuna dziecka niepełnosprawnego lub orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 01.01.1998 r.,
  • kopie orzeczeń lub zaświadczeń o których mowa w pkt. 1 dotyczących osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą,
  • aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o zalecanym rodzaju sprzętu,
  • wycena sprzętu.

6. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się (maksymalne dofinansowanie do 95% całości inwestycji):

  • kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub o grupie inwalidzkiej Wnioskodawcy, zaświadczenia o pobieraniu zasiłku pielęgnacyjnego przez rodzica/ opiekuna dziecka niepełnosprawnego lub orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 01.01.1998 r.,
  • kopie orzeczeń lub zaświadczeń o których mowa w pkt. 1 dotyczących osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą,
  • aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu,
  • wycena sprzętu.
Załączniki:
Pobierz (dyspozycja przekazu pocztowego do przedmiotów ortopedycznych.doc)Dyspozycja przekazu pocztowego do przedmiotów ortopedycznych[dyspozycja przekazu pocztowego do przedmiotów ortopedycznych]23 Kb
Pobierz (dyspozycja przelewu do przedmiotów ortopedycznych.doc)Dyspozycja przelewu do przedmiotów ortopedycznych[dyspozycja przelewu do przedmiotów ortopedycznych]24 Kb
Pobierz (WNIOSEK - PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE....doc)Wniosek - przedmioty ortopedyczne[wniosek - przedmioty ortopedyczne]34 Kb
Pobierz (Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystki_2017.doc)Wniosek o dofinansowanie sportu kultury i rekreacji osób niepełnosprawnych[Wniosek o dofinansowanie sportu kultury i rekreacji osób niepełnosprawnych]122 Kb
Pobierz (Wniosek RS LBA (P).pdf)Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych[Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych]122 Kb
Pobierz (Wniosek RS LBT (P).pdf)Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych[Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych]118 Kb
Pobierz (Wniosek RS LBWK (P).pdf)Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się[Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się]118 Kb
Pobierz (Wniosek Turnus Rehabilitacyjny.pdf)Wniosek Turnus Rehabilitacyjny.pdf[Wniosek o dofinanasowanie do turnusu]47 Kb
Pobierz (wniosek_o_dofinansowanie_do_zakupu_sprzetu_rehabilitacyjnego.doc)Wniosek - sprzęt rehabilitacyjny[wniosek - sprzęt rehabilitacyjny]47 Kb
Pobierz (Zaświadczenie lekarskie - bariery techniczne.doc)Zaświadczenie lekarskie - bariery techniczne[Zaświadczenie lekarskie - bariery techniczne]26 Kb